2006年07月26日

drtazaki ED治療専門のタザキクリニックではパートナーのEDに悩む女性のために院長のDr.タザキがメールにてご質問にお答えします。
下記のフォームから送信していただくと折り返しメールでご連絡差し上げます。
概ね3日以内にご回答を差し上げています。

お問い合わせフォーム

ご注意:タザキクリニックの治療対象外となる20代のパートナー(男性)に関するご質問はお答えできません。
(脊髄損傷などの事故、病気によるEDは除く)

記入できる項目は可能な限り全てご記入下さい。情報が多ければより適切なアドバイスが可能です。

◆お問い合わせフォーム

おまなえ

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

◆パートナー(男性)の事についてお伺いします

お問い合わせ種別

タザキクリニックの治療について EDについて 
その他 (複数回答可)

パートナーのED歴

パートナー年齢

セックスレス

ヶ月

パートナーからEDである(もしくはEDではないか)と相談を受けている

受けている 受けていない 

既往症(基礎疾患)

糖尿病 高脂血症 脊髄損傷 心疾患 
腎疾患 骨盤内手術 高血圧 肝疾患
前立腺疾患 その他
(複数回答可)

試した治療法

バイアグラ  レビトラ ミューズ 漢方  器具を用いた治療  海綿体注射 その他 
(複数回答可)

EDになったきっかけ(推測でも可)

怪我や病気によるもの 精神的なもの 
年齢によるもの  (複数回答可)

ED治療に期待すること

性生活の充実 子供が欲しい 
パートナーの元気の回復 
その他 (複数回答可)

ご質問事項

◆アンケートにご協力ください

ホームページを知ったきっかけ

検索エンジンによる検索
他のホームページからのリンク
書籍 雑誌記事 その他 (複数回答可)

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知っていたが来院したことはない
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◆小冊子を希望する方は送付先のご記入もお願いします。

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(ハイフンなし 例:1230123)

住所1


(例:東京都千代田区有楽町)

住所2


(例:1-10-1-415 有楽町ビル4F)

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ご記入いただきました内容の全てはタザキクリニックにて厳重に管理し、希望者へのご案内以外の目的での利用を除き利用する事はございません。

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