お問い合わせフォーム
ご注意：タザキクリニックの治療対象外となる20代のパートナー（男性）に関するご質問はお答えできません。
（脊髄損傷などの事故、病気によるEDは除く）
記入できる項目は可能な限り全てご記入下さい。情報が多ければより適切なアドバイスが可能です。
氏名
メールアドレス
お問い合わせ種別（複数選択可）
タザキクリニックの治療について、EDについて、その他
パートナー（男性）の事についてお伺いします
年齢： 才
ED暦： 年、セックスレス ヶ月
パートナーからEDである（もしくはEDではないか）と相談を受けている
yes no
既往症（基礎疾患）
糖尿病、高脂血症、脊髄損傷、心疾患、腎疾患、骨盤内手術、高血圧、肝疾患、前立腺疾患
試した治療法
バイアグラ レビトラ ミューズ 漢方 吸引法など器具を用いた治療 海綿体注射 その他
質問事項
EDになったきっかけ（推測でも可、複数可）
怪我や病気によるもの 精神的なもの 年齢によるもの
ED治療に期待すること
性生活の充実 子供が欲しい パートナーの元気の回復 その他（自由解答欄）
◆アンケート
ホームページを知ったきっかけ
検索エンジンによる検索 他のホームページからのリンク 書籍 雑誌記事 その他
以前からタザキクリニックを知っていたか
今回初めて知った 知っていたが来院したことはない 通院している
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※当プレゼントの当選者の発表は発送をもってかえさせていただきます。
※書籍の発送元はお申込者様のプライバシーを尊重し個人名でお送りします
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